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Dialyse-Shunt-Chirurgie

In Deutschland leben aktuell mehr als 63.000 Patienten, die von der Hämodialyse abhängig sind, sowie rund 24.000 nierentransplantierte Patienten. Es ist zu erwarten, dass die Zahl dauerhaft zu dialysierender Patienten weiter kontinuierlich ansteigt.

 

So ist seit dem Jahr 1995 die Zahl der Dialysepatienten in Deutschland um über 53 Prozent gestiegen, die der Nierentransplantierten sogar um 78 Prozent. Um diese überlebensnotwendige Dialyse langfristig und qualitativ gut zu gewährleisten, ist ein adäquater arterio-venöser Zugang erforderlich und unabdingbar. Auch die Peritonealdialyse stellt zeitbegrenzt eine wichtige Therapieoption dar.

 

Für eine ideale patientenbezogene Entscheidungsfindung ist der intensive Kontakt zum behandelnden Nephrologen erforderlich - vergleichbar mit der Therapieentscheidungsfindung bei einem interdisziplinären Tumorboard. Dieses enge Miteinander gewinnt auch dadurch an Bedeutung, dass die Shuntchirurgie oftmals auch erneute Eingriffe und Revisionen mit sich bringt, die im langfristigen Behandlungsverlauf bei gleichzeitig verminderten operativen Möglichkeiten immer komplexer und schwieriger werden. Hier ist das enge Vertrauensverhältnis zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patienten von entscheidender Bedeutung.

 

Folgende operative Versorgungsstrategien finden Anwendung:

 

  • autologe Fistel / Shuntanlage:
    Operativ angelegte Kurzschlussverbindung zwischen Arterie und oberflächlicher Vene, die zu einer Arterialisation der Vene bei gleichzeitig erhaltener, arterieller Perfusion der Peripherie führt. Es resultiert eine gewollte Zunahme des Blutflusses innerhalb der Shuntvene und nachgeschalteten Venen. Die Venen erweitern sich und zeigen eine Wandverdickung. Der Blutfluss reicht bei guter Venenentwicklung aus, um ausreichend große Mengen an Blut in adäquater Zeit zu dialysieren und somit eine effektive Dialyse zu gewährleisten. Lokalisation der ersten Wahl ist die klassische Ciminofistel in Höhe des Handgelenkes und distalen Unterarmes, die eine lange Punktionsstrecke nach zentral ermöglicht. In zweiter Linie sind Gefäße am proximalen Unterarm bzw. in der Ellenbeuge zu wählen. Voraussetzung von Patientenseite ist, dass für eine Fistelanlage sowohl arteriell als auch venös geeignete Gefäße vorhanden sind. Dazu erfolgt klinikseitig präoperativ unter planerischen Gesichtspunkten immer ein dopplersonographisches Venenmapping, um die sinnvollen operativen Möglichkeiten auszuloten und mit dem Patienten zu besprechen. Insbesondere in Fällen mit multiplen Voroperationen und Langzeitverlauf der Grunderkrankung sind viel Erfahrung und das gesamte Repertoire gefäßchirurgischer und mikrochirurgischer Techniken von Seiten des Operateurs erforderlich, damit eine funktionierende native Fistel angelegt bzw. rekonstruiert werden kann. Die meisten dieser Operationen können in der sogenannten Armplexusanästhesie ohne Notwendigkeit einer Vollnarkose durchgeführt werden, die wiederum selbst große Vorteile im operativen Ablauf bietet.

    Körpereigene, autologe Fisteln (av-Fisteln) zeigen langfristig eindeutig die besten Ergebnisse und die niedrigste Komplikationsrate. Wichtig ist, dass sich die chronisch kranken Patienten rechtzeitig, im Idealfall mehrere Monate vor der ersten Dialyse, zur operativen Shuntanlage entschließen, damit von Anfang an ein funktionierender, adäquater Gefäßzugang vorhanden ist und mehrfache zentralvenöse Katheteranlagen umgangen werden können. Das trägt vor allem dazu bei, schwerwiegende, langfristige Katheterkomplikationen zu vermeiden.

    Nach Anlage einer autologen Fistel benötigt sie rund drei bis sechs Wochen, um erstmalig punktiert zu werden.

 

  • Implantation einer Kunststoffprothese zwischen Arterie und Vene (eigentlicher Shunt):
    Sind die Möglichkeiten einer vernünftigen körpereigenen av-Fistelanlage ausgeschöpft, greift man als Methode der zweiten Wahl auf die arterio-venöse Interposition einer speziellen Kunststoffprothese zurück. Damit lassen sich Shuntverbindungen zwischen den Arterien und tiefen oder oberflächlichen Venen auch über größere Distanzen am Unterarm, Oberarm, Hals, Brustkorb und seltener auch im Inguinalbereich (femoral) herstellen.

    Diese Kunststoff-Shunts benötigen ebenso eine Einheilphase von vier Wochen und sollten erst dann punktiert werden. Dank stetig fortschreitender Entwicklung gibt es mittlerweile auch primär punktable Prothesen, die jedoch augenblicklich noch Schwächen in ihren Materialstrukturen aufweisen, so dass diese noch keine breite Anwendung finden.

    Kunststoffprothesen sind, wie alle Fremdkörper, anfällig für Infektionen. Die Indikationsstellung für eine derartige Shuntanlage muss daher streng gestellt werden und die Benutzung erfordert ebenso die strikte Beachtung der Hygieneregeln. Dennoch lassen sich derartige Komplikationen nicht immer vermeiden. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass insbesondere die Verbindungsstelle zur Vene zur ausgeprägten Verdickung der Gefäßinnenschicht neigt (Neointimahyperplasie). Der Shunt kann sich dadurch langsam einengen und verstopft dann nicht selten durch Blutgerinnselbildung im Sinne eines thrombotischen Shuntverschlusses, dem oftmals morphologische Ursachen zugrunde liegen, nicht selten aber auch Gerinnungsstörungen und ausgeprägte hypotone Phasen während und nach der Dialyse selbst. Wiederholte operative Revisionen können daher erforderlich werden.

 

  • Implantation eines getunnelten, zentralen Vorhofkatheters zur Dialyse:
    Spezielle Dialysekatheter können durch Punktion über eine zentrale Vene (V. jugularis interna, V. subclavia) eingebracht werden. Ihre Spitze muß im rechten Herzvorhof platziert werden. Diese Katheter haben im Mittel eine Funktionsdauer von sechs Monaten. Sie stellen also keine Dauerlösung dar, aber eine gute Bridging-Alternative im akuten Nierenversagen oder zur Überbrückung bei Shuntproblemen. Hauptprobleme dieser Katheter sind Infektionen sowie Stenosen und Verschlüsse der zentralen Venen im Langzeitverlauf, was wiederum neuerlichen Shunt-Anlagen erschwerend im Wege steht.

    Nach Anlage dieser Katheter ist eine sofortige Dialyse möglich.

 

  • Minimal-invasive Implantation von Peritonealdialyse-Kathetern:
    Eine weitere Therapieoption ist die Peritonealdialyse, die für einzelne, gut selektierte Patienten ein effektives, jedoch zeitlich begrenztes Verfahren zur Dialyse darstellt. Für den Fall, dass der behandelnde Nephrologe dieses Verfahren favorisiert, bieten wir alle Möglichkeiten der Implantation von Peritoenaldialyskathetern an, sowohl minimal-invasiv als auch offen-chirurgisch.

    Peritonealdialyse-Katheter sollten erst nach vollständiger Einleitung zur Dialyse genutzt werden.

 

 

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